호흡기계 응급질환 관리

2. 호흡기계 환자 사정

 

1) 병력

호흡기계의 사정은 환자의 병력에 대한 자료 수집과 신체검진으로 이루어진다. 우선 병력에 관하여는 환자의 주호소(chief complaint)와 그 밖에 다른 증상이 있는지 알아 보고 언제부터 호흡곤란이 시작되었는지에 대한 자료 수집도 한다. 다음은 자료 수집시 포함되어야 할 항목들이다.

● 호흡곤란(dyspnea)이 얼마동안 지속되었는가?

● 증상의 발현은 서서히 이루어졌는가? 아니면 갑자기 이루어졌는가?

● 호흡곤란은 체위 변화로 완화 또는 악화되는가?

● 환자는 폐질환 병력이 있는가?

- 질병의 상태는 어느 정도인가?

- 먼저번의 증상 발생은 어떠하였는가?

● 환자는 심장질환이나 고혈압의 병력이 있는가?

● 환자는 기침을 해왔는가?

- 만약 기침이 있었다면 객담을 수반한 기침인가?

- 객담양상은 어떠한가?

- 각혈이 있었는가?

● 과거 병력(past medical history)

● 투약력

● 알러지 유무

 

2) 신체검진

심체검진시에 관찰할 사항과 체크할 활력징후 내용은 다음과 같다.

● 불안, 불편감 또는 고통

● 숨가쁨, 말하기 곤란함.

● 적절한 산소공급상태와 부적절한 산소공급상태를 반영하는 일관된 반응과 혼돈된 반응.

● 환자는 질문에 대답하는 동안 고통상태를 보여주는가?

● 어떤 체위에서 호흡이 용이한가?

● 활력 증상으로는 호흡의 깊이, 수, 특성, 비정상적 호흡, 혈압, 맥박 그리고 피부색깔을 측정토록 한다.

 

□ 시진

시진검사에서는 흉벽의 대칭성과 호흡하는 동안 다음과 같은 상태가 나타나는지 살펴 보도록 한다.

● 비강의 확장상태

● 좌우로의 기관 견인.

● 늑간, 쇄골 상부, 흉골 상부의 함몰상태

● 호흡시의 보조근(accessory muscle)의 과잉 사용

● 청색증

 

□ 청진

청진검사에서는 다음의 사항을 사정한다.

● 전체 폐의 청진

● 각 청진부이에서는 적어도 1회 주기의 호흡음에 대한 청진

전면: 1번과 2번의 늑골 사이. 쇄골 중앙부위

7번과 8번 늑골 중앙 액와부위

후면: 좌우 견갑골과 척추 사이 8번과 9번 늑골간 공간의 폐의 기저부위.

● 구강을 통한 심호흡 상태에서의 청진

● 가능한 한 앉은 상태에서 청진

● 전면과 후면 흉부의 대칭부위에서 청진음의 비교

● 비정상적인 호흡음의 청진

- 코고는 소리(snoring) : 상기도의 부분적인 폐쇄시(흔히 혀에 의해서 원인됨)

- 협착음(stridor) : 상기도 폐쇄시 나타나며 흡기시 들을 수 있는 거친 고음

- 천명(wheezing) : 기도의 협착, 부종 또는 이물질로 기도가 좁아졌을 때 들을 수 있는 휘파람같은 소리.

- 수포음(rhonchi) : 흔히 울혈과 관련되어 들을 수 있으며 기관지나 목에서 나오는 꾸룩꾸룩하는 소리.

- 나음(rales) : 소기관지에서 체액과 관련하여 나오는 가는 수포음.

- 마찰음(friction rub) : 염증, 종양, 흉막질환 또는 두 흉벽의 마찰에 의해 야기되는 흉막 마찰음.

 

□ 촉진

호흡기계의 신체검진시 촉질한 부위 및 상태는 다음과 같다.

● 압통(tenderness)이 있는 부분

● 피하 폐기종

● 흉벽의 대칭상태 여부 파악을 위한 촉진

● 말할 때 흉벽에서 느껴지는 진동음을 촉진하기 위한 촉각 진동음 검사

 

3. 호흡기계 응급질환 관리

 

상기도 폐색증(Upper airway obstruction)

□ 원인

상기도 폐색의 가장 흔한 원인은 무의식 상태에서 혀가 뒤로 넘어가 폐색을 유발하는 경우이고 그 다음으로는 이물(foreign body)에 의한 폐색으로서 성인에서는 식사중에 발생될 수 있다. 연령적으로는 중년 또는 노인층에서 cafe coronary라고 부르며 음식 덩어리에 의해 발생되고 대개 의치를 하였거나 질식상태가 있거나 알코올을 섭취한 상태에서 발생된다. 어린이들에서는 부적절한 물체를 입안에 넣는 습관 때문에 기도폐색이 자주 일어나며 또한 상기도의 부종에 의해서도 소아기도폐색이 올 수 있다. 화상을 입었거나 알러지 반응에 의해서도 후두 부종이 오며 외상에 의해서도 상기도 폐색이 올 수 있다.

 

□ 사정

상기도 폐색이 온 환자의 사정은 다음과 같이 시행한다.

● 의식이 있는 환자, 없는 환자 모두에게 ABCs의 평가.

● 의식이 있는 환자이면 질식(chocking)상태인지를 물어본다.

● 식사중에 발생 되었고 환자가 무반응 상태이면 음식 덩어리가 기도에 박힌 상태인지 확인한다.

● 환자가 아래와 같은 상황하에서 발견되었을 경우에는 폐색의 원인이 화상인가를 의심해 볼 수 있다.

- 얼굴 주위에 화상을 입었을 때

- 얼굴 주위에 검댕이에 의한 그을음이 있을 때

- 까만 검댕이가 포함된 객담을 뱉었을 때

- 화재가 난 밀폐된 장소에서 발견 되었을 때

● 무의식 상태로서 기도폐색이 있을 때는 다른 원인이 입증될 때까지 후두부종이 있는지 확인한다.

● 음식알러지가 있는 환자에서는 다음과 같은 상태가 있는지 확인한다.

- 목의 소양감과 목뒤로 덩어리가 삼켜진 것 같은 느낌.

- 점차적으로 진행된 목쉰 소리

- 흡기시의 협착음

- 담마진

- 호흡곤란이 심해짐

- 경축이 느껴짐

 

□ 처치

● 혀에 의한 폐색인 경우

- 기도유지

- 구강 또는 비강 기도유지기의 삽입

- 기관내 삽관(endotracheal intubation)

● 이물질에 의한 폐색인 경우

- 의식이 있는 경우, 없는 경우 모두 6~10회의 복부압박(abdominal thrusts)을 시도한다.

- 의식이 있는 환자에서는 환자를 앉히거나 세운 자세에서 환자 뒤에 서서 환자의 상복부 중앙, 즉 검상돌기 하부에 주먹쥔 손이 엄지손가락이 오게 한 후 빠른 속도로 6~10회의 압박을 가한다.

- 무의식환자에서는 환자를 바닥에 눕히고 환자의 옆에서(alongside position)하거나 환자의 다리쪽에(astride position) 실시한다.

● 알러지 또는 아나필락시 과민증(anaphylaxis) 뒤에 온 후두부종으로 인한 경우

- ABC 상태의 모니터링

- 안면 마스크를 이용해 고농도 산소를 주입하고, 가능하면 humidified oxygen의 공급, 조기의 기도삽관도 고려한다.

- 정맥주사 주입로의 확보와 의사의 처방하에 epinephrine 투여를 한다. 용량은 성인에서는 0.3mg(1 : 1,000 용액의 0.3ml)을 피하, 근육 또는 설하로 주입하거나 1 : 10,000 용액 3cc를 IV로 주입한다.

소아에서는 체중 kg당 0.01mg을(1 : 1000 용액에서) 피하, 근육 또는 설하 주입한다.

- Diphenhydramine(Benadry)의 주입은 심한 반응에 epinephrine을 사용한 후 2차적으로 투여한다. 주입용량은 성인에서는 50mg을 천천히 IV하거나 깊게 IM을 하고 12세까지의 소아에서는 체중 kg당 1~2mg을 주입하며 1회 용량으로 50mg 이상을 투여하지 않는다.