응급의학의 개요 (1)

□ 병력(History)

병력은 다양한 원천으로부터 수집할 수 있다. 일차적으로는 환자로부터 얻을 수 있고 부가적으로 친척, 목격자, 다른 응급구조사 및 경찰들로부터도 얻을 수 있다.

정보를 얻기 위해 환자는 물론 정보제공자와 좋은 관계를 맺고 전문인으로서 친절하게 행동을 하여야 한다.

다음은 병력조사시에 고려해야 될 사항들이다.

● 손상과 질병의 기전

● 주호소-언어적 또는 비언어적 호소를 포함하며 대부분의 주호소는 통증이므로 통증의 특성, 위치 강도를 알아본다.

● 현재의 질병 또는 외상-주호소와 관련된 증상과 발현시간, 소인요소, 증상을 악화 또는 완화시키는 요인이 있는지 알아본다.

● 그외 병력으로 알러지 유무, 투약, 과거병력, 응급상황 발생 이전 음식섭취는 언제 하였는지 응급상황을 유도한 사건 등에 관해 알아본다.

또 다른 환자의 주호소(chief complaint)를 기술하는 병력조사로서 PQRST 기억 방법이 있다.

P-주호소 유발 요인(provoking factors)

Q-통증의 질(quality of pain)

R-통증부위/방사 유무/이전된 통증(region/radiation/refered pain)

S-통증의 강도(severity)

T-통증의 발현시간(time of onset)

 

□ 환자의 재평가(Re-evaluation of the patient)

응급구조사는 환자가 응급실에 도착할 때까지 지속적으로 환자의 상태를 재평가한다.

재평가의 필요성은 다음에 근거한다.

● 정상적인 활력징후의 모니터링은 적절한 시간 간격을 두고 환자의 후송중에도 지속적으로 사정해야 한다.

● 초기 평가시 환자의 상태가 좋지 않아 간과되어진 손상부위에 대해 재사정이 필요하다.

● 지속적인 실험과 기도상태, 심박출량의 감소는 빠르게 상태의 변화를 가져온다.

● 지속적으로 모니터링 해야 할 부분으로는 기도, 환기상태, 맥박, 피부색깔, 혈압, 심전도 신경학적 상태, 골절부위의 순환상태, 정맥내 수액 주입, 산소공급, 그리고 호흡음 등이다.

 

□ 기도 및 호흡관리

환자 처치에도 적절한 기도관리를 중요하고 가장 우선적으로 시행되어야 할 부분이다. 기도관리에는 많은 방법들이 있으며 이를 어떻게 관리하는가는 환자가 가진 특수문제와 응급구조사의 기술 수준에 달려 있다. 다음에 제시할 방법들은 현장에서 적용할 수 있는 가장 가능한 기도관리방법의 예들이다.

기도관리에서 항상 유념해야 할 것은 외상환자의 기도확보 시행시 경추부 손상가능성을 고려해야 하는 점이다.

 

● 도수적 방법(Manual methods)

Head tilt, chin lift

① 두부를 고도로 신전시킨다.

② 환자의 이마에 손을 얹고 뒤로 젖힌다.

③ 동시에 턱을 잡고 앞으로 잡아당긴다. 턱을 잡아 당길 때에는 턱밑의 연조직에 손상이 가지 않도록 하며 경추부 손상이 가지 않도록 주의한다.

jaw lift

● 엄지손가락을 하악 절치(incisor)에 댄다.

● 시지(index fonger)를 하악골 밑에 댄다.

● 턱을 전방향으로 잡아당긴다.

jaw thrust

● 두 손으로 시행

● 양 엄지손가락을 턱쪽 양측면, 협부(zygoma bilateral)에 댄다.

● 다른 손가락들은 하악골 밑에 넣고 턱을 앞으로 잡아당긴다.

 

● 기계적 방법(Mechanical method)

비강 기도(Nasal airway)

비강 기도 유지기는 길이가 17~20cm이고 직경은 20~36 French로서 부드러운 곡선으로 되어 있고 종지부는 테두리가 있다.

삽입방법은 수성 윤활제로 윤활시킨 후 비강으로 삽입하여 비강만곡의 통로를 따라 부드럽게 힘을 가하여 삽입하고 비강이 막혔으면 다른쪽 비강을 사용하며, 힘을 가하지는 않는다.

이 기도 유지기의 장점으로는 삽입을 빨리 할 수 있고 구개반사가 있어도 사용가능하며, 단점으로는 직경이 작고 비강손상이 있을 때에는 삽입이 곤란하다. 기도를 분리시켜 주지 못하며 이곳을 통해 흡인(suction)이 곤란하다. 또한 두개골 기저부골절이 의심되는 경우에는 극도의 주의가 필요하다.

 

구강기도(Oral airway)

구강 기도는 길이 3~14cm(6종류가 있음)이며, 내부가 비어 있고 타원형 원통모양(oblong cylinder) 또는 H자 모양이 있다. 부드러운 만곡과 끝부분에 플랜지(테두리)가 있다.

삽입방법은 우선 구각(corner of the mouth)에서 귓불(ear lobe) 끝까지의 길이를 재서 구강기도의 선택을 하고 설압자로 혀를 누른 후 입천정을 따라 목(인두 하부)으로 똑바로 삽입한다. 만일 뒤집어 삽입한 경우에는 경구개 끝과 연구개에 부드럽게 삽입하고 인두 하부에서 180˚ 돌려 준다.

 

식도 폐색 기도(Esopharyngeal obturator airway)

이 기도유지기는 약 15 inch의 유연한 tube로서, 처음 부분에는 마스크 부착부가 달려 있고 종지부는 막혀 있다. 튜브이상 1/3 부위는 산소를 기도내에 공급할 수 있도록 구멍이 있다. 이 기구의 사용을 위해서는 35cm³의 주사기와 윤활제, 앰부백, 산소와 연결관 흡인(suction)기구, 청진기, 구강인두기도가 필요하다. 이 기도의 장점은 삽입을 빨리 할 수 있고 역류와 흡인을 예방할 수 있으며 산소공급이 가능하다. 경부의 굴절이나 과신전함이 없이 삽입이 가능하고 기관내삽관보다 덜 훈련된 응급구조사도 이 기도의 사용은 가능하다. 사용상의 단점으로는 환자는 구개반사는 물론 반응이 없는 상태이어야 하고, 반응을 보이거나 동요가 있으면 제거해야 한다. 잘못 삽입하면 식도에 열상을 낼 수 있고 단시간동안만 사용이 가능하다. 환자에게 산소가 공급되도록 마스크로 구강을 단단히 밀봉을 시켜야 한다. 금기사항은 식도질환이 의심되거나 부식성 독극물 섭취자, 구개반사가 있을 때, 5feet 이하의 신장이거나 7feet 이상의 신장, 그리고 16세 이하의 환자에게는 사용할 수 없다.

 

삽입방법

● 흡인기를 준비한다.

● Ballon cuff의 시험을 해 본다(50ml 주사기로 공기를 20~30cc 주입하여 새는지 확인)

● 마스크와 튜브의 조립을 한다.

● 튜브에 윤활제를 바른다.

● 환자의 머리를 중립으로 위치한다.

● 삽입전 충분히 산소를 공급한다.

● 식도쪽으로 튜브를 밀어넣는다.

● 마스크로 조이게 밀봉시킨다.

● 환기되는 동안 양측 폐의 청진을 한다.

● 상복부의 청진을 해본다.

● 튜브가 정확히 위치한 다음 cuff를 35cm³ 부풀린다.

● 환기시키고 흉부의 움직임을 체크한다.

● 흉부 팽창이 없으면 튜브가 기관으로 들어간 것이므로 즉시 cuff의 공기를 빼고 튜브를 제거한다.

● 재청진해 본다.

● 산소를 공급한다.