응급의학의 개요 (2)

기관내 삽입(Endotracheal intubation)

ET 튜브는 길이나 직경이 다양하다. 이 튜브는 유연성이 있으며 끝에는 부풀릴 수 있는 풍선 cuff가 있다. 그러므로 기관내에서 고정이 가능하다. ET 튜브의 사용목적은 기도 유지와 흡인(aspiration)이 되지 않게 하기 위함이다.

이 기도유지의 장점은 기도를 완전히 확보할 수 있고 흡인을 예방하며 양압환기가 가능하다. 또한 기관지 흡인(suction)이 가능하며 위팽만을 예방할 수 있고 고농도 다량의 산소와 환기가 가능하다. 투약도 이곳으로 할 수 있다. 반면 단점으로는 삽입시 성대를 직접 보면서 삽입하여야 하고 조직손상을 입힐 수 있다. 식도삽관이 될 수도 있으며 삽입도중 후두 경련이 와서 기도를 폐쇄시킬 수도 있다. 또한 삽관을 제대로 하기 전에 환자에게 산소공급이 지연될 수 있다. 주의사항으로는 외상환자의 경부를 신전시키거나 굴절시키지 않도록 하며, 장기간의 삽관 시도는 저산소증을 유발하기 때문에 빠르게 삽관을 시도하도록 한다.

 

삽입방법

● 기관내삽관 시간은 15~20초 이상 걸려서는 안된다.

● 고농도의 산소로 환기시킨다.

● ET 튜브의 정확한 크기를 선택한다(성인의 경우 내부 지름이 8.0mm 사용)

● 주사기로 공기를 넣어 cuff가 막히지 않았는지 확인한다.

● 앰부 마스크(bag-valve mask)로 과환기시킨다.

● 비 외상환자라면 머리 목 부분을 약간 신전시킨다.

● 외상환자라면 보조자가 환자의 머리를 잡고 중립으로 위치시키나. 구강삽관시 단지 하악과 혀만을 움직이도록 한다. 응급구조사는 엎드려 누운 자세 또는 환자의 머리를 다리 사이에 넣고 삽관한다.

● 앰부 마스크를 제거한다.

● 혀를 좌측으로 밀어내면서 구강의 우측으로 후두경에 삽입한다.

● 성문, 후두, 성대를 본다.

● 후두경이나 날개부분(blade)을 환자의 이에 닿지 않게 한다(이를 부러뜨릴 수 있기 때문)

● 후두로 약간 힘을 가하면 성대를 쉽게 볼 수 있다.

● 후두경과 날개로 혀와 하악을 들어올린다.

● 성대 사이에 ET 튜브를 삽입한다.

● 후두경/날개를 제거한다.

● ET 튜브와 앰부 bag을 연결시킨다.

● 폐를 환기시킨다.

● 흉부의 움직임 관찰, 폐와 상복부의 청진으로 적절한 환기상태를 확인한다.

● 10cm³ 이하로 cuff를 부풀린다.

● ET 튜브를 제 위치에 고정시킨다.

● 다시 상복부에서 호흡음을 청진한다.

● 만약에 ET 튜브가 식도에 들어갔거나 호흡음이 들리지 않거나, 복부에서 호흡음이 들리거나, 적절히 ET 튜브를 제 위치에 삽입시키지 못하였다면 인공호흡을 잘 시킨 후 ET 튜브 삽입을 재 시도해 본다.

● 호흡음이 좌측 흉부 청전시 우측에서만 들린다면 좌측 폐에서 들릴 때까지 천천히 튜브를 잡아뺀다.

 

기관 경유 환기(Transtracheal jet instfflation)

이 방법은 성문부종, 후두골절, 심한 구강인두출혈로 기관내 삽관이 곤란한 환자들에게 일시적으로 산소공급을 시키는 응급처치술이다. 이 방법은 기관내삽관, 윤상갑상선 절개술, 기관누공 절개술이 가능할 때까지만 사용한다.

이 환기방법은 윤상 절개막을 통해서 바늘을 연결한 도관을 삽입하여 간혈적으로 강력한 흐름의 산소를 공급하는 방법이다. 이 방법을 위하여 필요한 기기로는 12~14 gauge needle catheter와 10cc 주사기, 알코올이나 providone-iodine, 솜, 테입이나 끈, 산소 튜브(5 feet), Y 또는 T자의 연결관, 산소통이다.

이 방법의 장점은 간단하고 경비가 적게 들며, 적절히 시술할 경우 효과적이다. 머리를 움직이지 않고 가능하며, 간단한 외과적 절차이며 빨리 수행할 수 있다. 반면 단점으로는 외과적 절차이며 지속적인 주사를 요하고 효과적으로 CO₂ 제거를 할 수 없으며 단지 30~45분 정도 환기가 가능하다. 또한 기흉, 출혈, 피하 또는 종격의 기종을 일으킬 수 있다. 이 방법은 식도폐색기도(EOA)가 사용 가능할 때는 금기이다.

 

삽입방법

● 응급구조사는 기관, 윤상연골, 윤상연골막 그리고 갑상선연골을 확인한다. 갑상선연골 아래 조금 내려간 윤상연골막의 위치이다.

● 이곳을 방부제로 피부청결을 시킨다.

● 도관이 달린 바늘에 주사기를 부착시켜 윤상연골막 피부에 45˚ 각도로 주사바늘을 꼽아 주사기를 잡아당겨 보아 공기가 나오면 기관에 바늘이 들어간 것이다.

● 도관이 피부에 닿을 때까지 밀어넣고 도관을 잡은 다음 바늘을 제거한다.

● 기관 밖으로 공기를 흡인함으로써 제 위치에 들어갔는지 재확인한다.

● 도관을 피부에 고정시킨다.

● 도관에 Y 또는 T자의 연결관으로 산소 튜브와 직접 연결시킨다.

● 산소 조절기를 연다.

● 1초동안 환기시키고 4초동안 쉰다.

 

윤상연골 절개술(Cricothyrotomy)

이 방법은 기도 확보를 위해 시행하는 외과적 절차로서, 다른 가벼운 외과적 방법 이용이 곤란할 때 적용한다. 이 방법은 scalpel blade로 윤상연골막에 수직의 구멍을 내어 튜브를 삽입하는 방법으로 다음은 이 절차에 필요한 기기이다.

● 칼날(scalpel blade)

● 소아용 ET 튜브

● 방부제 용액

● 윤상연골 절개 kit

이 기도확보방법의 장점으로는 기도확보가 확실하고 기도의 최소한 절제를 할 수 있으며 상기도 손상 및 폐색시 적용할 수 있다는 점이다.

단점으로는 외과적 절차이며 출혈이 일어나고 피하 또는 종격동 기종이 발생될 수 있다는 점과 부적절한 위치에 삽입할 수 있고, 후두, 기타 하부 구조에 손상을 줄 수 있다는 점이며, 14개월 이하의 소아에는 사용이 금기이다.

 

삽입방법

● 윤상연골막의 위치 확인을 한다.

● 수직으로 절개한다.

● 막을 통해서 수평방향으로의 절개창을 만든다.

● ET tube의 삽입이 가능하도록 scalpel blade를 돌려서 절개부위를 넓힌다.

● 튜브를 삽입하고 cuff를 적절히 부풀린다.

● 고농도의 산소를 공급하기 위해 앰부 bag을 연결시킨다.

● 폐 양측과 위장에서 호흡음을 청진해 본다.

● 인공호흡

구강 대 구강법(Mouth-to-mouth)

특별한 호흡기가 필요하지 않을 때 즉각적으로 환기시킬 수 있는 방법이다. 이 방법은 전염병에 폭로될 가능성이 있으며 고농도의 산소공급은 어렵다.

휴대용 구강호흡 마스크(Mouth-to-pocket mask)

이 장치는 사용이 쉽고 50% 농도의 산소 공급이 가능하며 전염병으로부터 보호가 가능하다.

앰부 마스크(Bag-valve-mask)

이 인공호흡기의 장점은 많다. 21% 산소 농도에서 100% 산소 공급까지 가능하다. 얕은 호흡이나 호흡이 느린 경우 양압호흡으로 보조가 가능하다. 그러나 마스크와 얼굴이 쉽게 맞지 않아 완전 밀봉이 안되거나 사용이 곤란한 경우도 있다.

● 비 외상환자는 목을 신전시키고 외상환자는 중립자세로 위치시킨다.

● 기도를 열고 위치시킨다.

● 구강기도를 삽입한다.

● 산소 저장 주머니와 연결시킨다.

● 마스크로 환자의 얼굴이 밀봉되도록 엄지로 마스크 위의 코 주위를 누르고, 검지로는 턱쪽을 누른 다음 나머지 손가락으로는 하악을 따라 마스크를 잘 펴서 덮는다.

● Bag을 누른다.

이 장치는 마스크 기관내 삽관, 식도폐색기로 쉽게 연결시켜 사용할 수 있다. 이 장치는 경미한 기도폐색에 사용할 수 있고 100% 농도의 산소 공급도 가능하다. 이 방법은 의식이 있는 환자로서 호흡곤란이 있을 때 이용한다. 원리는 환자가 흡기를 하면 (-)음압이 생겨 demand valve가 움직이도록 제동되어 음압이 중지될 때까지 흡입이 된다. 무호흡환자에서도 도수적으로 제동하기 위해 사용한다.

이 호흡기의 사용시 주의할 점으로는 산소 얼굴 마스크를 하고 호흡이 없는 환자에게 적용시 위장팽만 여부를 주의깊게 관찰해야 한다.

Demand valve와 기관내삽관 튜브의 겸용 사용시 폐손상 위험이 있으며, 16세 이하의 어린이에게는 사용하지 않는다. 산소공급 확인 여부는 폐의 변화에서는 찾기 힘들며 단지 흉부팽창으로 확인할 수 있다. 이 장치의 효과는 산소공급에 달려 있다.

 

사용방법

● 의식있는 환자에게는 절차를 설명한다.

● 적절한 크기의 얼굴 마스크를 선택한다.

● 마스크는 꼭 확실하게 밀봉한다.

● 장치에 제동을 건다.

● 흉부상승을 본다.

● 호기와 수동으로 이루어짐을 기억한다.