심장 응급질환 관리

3) 심장질환 환자의 심체검진

 

□ 1차 조사(Primary survey)

ABCs의 확인

활력징후와 간단한 신경검사

● 혈압

● 호흡수

● 맥박수와 규칙성: 부정맥이 있음을 제일 먼저 알려 주는 지표가 될 수 있다.

● 의식수준: 정상상태의 의식수준 확인과 의식수준의 변화는 심박출량의 감소로 인한 뇌조직의 혈액공급 저하임을 알 수 있다.

 

□ 2차조사(Secondary survey)

● 시진

- 피부 색깔과 모세혈관상태로, 이는 적혈구의 산소포화의 적정성 및 심박출량의 적정성을 의미한다.

- 경정맥 팽창은 심장의 펌프기능 부전으로 전신 정맥순환계의 후방 압력 발생에 기인할 수 있다. 경정맥 팽창 확인은 환자의 머리를 45° 정도 상승시킨 후 경부 정맥을 관찰한다. 비만한 환자에서는 관찰이 어려우며 앙와위(supine position)에서는 시행하지 않는다.

- 말초부종/전천골 부종(presacral edema)은 전신정맥순환의 만성적 후방압력에 기인되며 부종은 압력이 주어지는 부분에 나타나며, 외상환자에서는 천골부위, 발목 때로는 손목에서도 볼 수 있다.

- 환자가 심장질환으로 치료중임을 나타내는 항목들(예: 피부의 nitropatch, pacemaker의 장착 등)에 대해 관찰한다.

● 청진

- 폐음: 양쪽 폐음의 동등성, 폐울혈 또는 부종을 뜻하는 나음. wheezing 음의 유무확인.

- 심장음: 야외에서는 청진이 어려우며 이때는 맥박결손(pulse deficit)을 발견할 수 있다.

(심장박동과 손목 맥박의 차이)

S₁는 첫 심음으로, 심실수축시 심방 심실 판막의 폐쇄에 의해 생성되는 심음이다.

S₂는 두 번째 심음으로, 심실 이완시 대동맥과 폐동맥 판막의 폐쇄에 의해 생성되는 심음이다.

S₃는 제3심음으로, S₂ 이후 가외로 들리는 심음이며 S₃의 존재는 심부전이 있을 때 들을 수 있으나 항상 심부전이 있음을 의미하는 것은 아니다

● 촉진

말초 부종 및 전철골부위 부종 확인과 맥박의 수, 규칙성, 강한 정도, 맥박 결손의 확인 및 피부의 색깔, 온도, 습도를 확인한다.

 

4. 심장 응급질환 관리

 

죽상경화증(Atherosclerosis)

□ 병리

죽상경화증은 혈관 내막에 1차적으로 콜레스테롤, 지질, 지방의 축적에 의해서 중간정도 크기 또는 큰 혈관에 점진적으로 생기는 퇴행성 질환이다. 이 물질들의 축적은 혈관강을 좁게 하고 혈관벽을 경화시킨다. 죽상경화증이 가장 흔히 나타나는 혈관들은 대동맥과 그 가지, 대뇌혈관 및 관상동맥들이다.

죽상경화증이 오면 감소된 혈류량을 보상하기 위해서 측부순환(collateral circulation)이 생긴다. 또한 죽상경화증으로 인해 혈관은 내막 표면이 파괴되고 그 결과 혈관의 구경이 좁아지며 혈관의 탄력성이 감소된다. 또한 혈류량의 공급 감소로 조직에 산소와 영양분 공급이 감소되며 혈전증이 빈번히 발생되며 이는 동맥을 완전히 폐색시킬 수도 있다.

 

□ 주요 위험요소

죽상경화증 발생의 위험요소로는 고혈압, 흡연, 고지질혈액(콜레스테롤), 운동부족, 스트레스 등이며, 이는 환자 자신에 의해서 조절이 가능한 요소로서 죽상경화증 발생 위험을 감소시킬 수 있다. 그러나 환자 자신에 의해 조절이 불가능한 위험요인으로는 당뇨병, 성(남성에서 빈번히 발생), 고연령, 조기에 나타난 죽상경화증 가족력 등이 있다.

 

협심증(Angina pectoris)

협심증은 관상동맥의 죽상경화증으로 심근에서 요구하는 혈액량이 공급량보다 많을 때 나타나는 국소빈혈(ischemia)에 기인하는 증상으로써 때로는 죽상경화증 없이 관상동맥의 경련에 의해 발생되기도 한다.

협심증은 2가지의 범주로 구분할 수 있다.

● 안정된 앙기나(stable angina): 신체적 정서적 스트레스로 야기될 수 있는 협심증으로 환자가 협심증 증상 발생을 예견할 수 있다.

● 불안정한 앙기나(unstable angina): 어떤 상황, 어느 시간, 심지어 휴식시에도 발생될 수 있는 협심증 상태이다.

 

□ 환자 사정

● 과거병력: 통증완화를 위해 nitroglycerine의 투여를 포함해 투약한 약물?

● 신체검진

● 심근에 젖산과 이산화탄소의 축적에 기인하여 나타나는 흉추하부 또는 흉부, 상복부의 통증/불편감들로서, 이는 흉부의 압박, 압축, 조임 등으로 표현된다. 상기증상은 빈번히 소화불량으로 오인되기 쉬우며 대략 1/3의 협심증 환자에서 흉부에 통증을 느낀다.

● 통증은 어깨, 팔, 목, 턱과 등을 따라서 방사하기도 한다.

● 관련증상으로는 불안, 숨가쁨, 발한, 오심, 허약, 현기증, 심계항진 등이 나타날 수 있다.

● 안정된 앙기나는 일반적으로 3~5분동안 짧게 지속되며 때로 15분간 지속되기도 한다.

● 부정맥은 국소빈혈에 의해 야기될 수 있다.

 

□ 환자관리

협심증은 휴식, nitroglycerine의 투여 및 산소 투여로 완화될 수 있다. 그러나 불안정한 앙기나에서는 안정된 앙기나의 경우처럼 반응하지 않는다.

환자는 심근에 산소 요구량을 줄이기 위해서 신체적으로나 정서적으로 휴식을 취하도록 하며 고농도의 산소를 투여한다.

● Nitroglycerine을 1/150 또는 1/200 grain을 설하로 투여한다. nitroglycerine은 동맥과 정맥을 확장시켜 전부하(preload), 부하(afterload) 및 심근 산소요구량을 감소시킨다. 또한 측부순환혈량을 증가시키기도 한다.

● 증상이 지속되는 환자 관리는 급성 심근경색증이 있음을 전제해야 한다.

● 첫 번째 증상 발현이거나 비정상적 증상 또는 치료에 반응하지 않는 증상인 경우에는 입원하여 진찰을 받도록 한다.