심장성 쇼크·심장정지

좌심실부전(Left ventricular failure)

 

□ 병리

좌심실부전이 되면 좌심실은 효과적으로 좌심실 전방으로의 펌프 기능을 하지 못하고 따라서, 후방압력이 폐순환계로 전달되고 그 결과 폐수종이 나타난다. 좌심실은 심근경색증, 판막질환, 판막질환, 만성고혈압 그리고 부정맥 등 다양한 심장질환에 의해 진전된다.

좌심실의 기능부전이 오면 좌심방 압력이 올라가고 이는 폐정맥과 모세혈관에 전달된다. 따라서 폐모세혈관 압력이 증가하면 혈액은 폐포와 주위조직으로 밀려 들어가 폐수종(congestion)을 일으킨다. 점차적인 폐포내 수액의 축적은 신속한 치료가 없는 한 저산소증으로 사망에 이르게 한다. 그러므로 폐수종이 온 모든 환자들은 심근경색증이나 울혈성 심주전이 있는 것으로 간주되어야 한다.

 

□ 환자 사정

● 병력-대부분 과거에 심근 경색증의 병력이 있으며 강심제(digitalis)나 이뇨제(diuretics)를 복용한다.

● 신체검진

● 증상징후:

- 빈맥: 심장의 부적절한 펌핑 작용에 대한 보상기전으로서 빈맥이 온다.

- 정맥울혈: 1/4 상부 우측이 유연성(간 비대)이 있고 경정맥 울혈이 있다.

- 말초부정: 하지(발 부종)와 천골부위(와상천자)에 요흔성 부종이 있다. 전신적인 심한 부종은 전신부종(anasarca)이라고 부른다.

- 복강내 체액의 축적(복수)과 흉막강에 흉막 삼출물, 심주위막에 심주위막 삼출물이 생긴다.

 

□ 환자관리

● ABCs의 확인을 한다.

● 우심부전은 그 자체로서 응급상황은 아니나 응급구조사가 중요하게 인식하여야 할 점은 좌심실부전과의 관계와 급성 대상기전장애(acute decompensation) 위험성이 있다는 점이다.

● 환자는 머리를 상승시킨 채로 휴식을 취하도록 한다.

● 산소 공급(고농도, 다량)을 한다.

● 규칙적 활력징후의 측정을 한다.

● 정맥 주입로의 확보를 위해 5% 포도당을 미량 정맥 주사한다.

● 심음의 조사와 기록을 위해 EKG 전극을 부착한다.

● 좌심실 부전증이 있는 것으로 간주하고 치료한다.

 

심장성 쇼크(Cardiogenic shock)

 

□ 병리

심장성 쇼크는 펌프기능부전의 가장 극한상황으로 좌심실이 적절하게 심장박출을 할 수 있는 대상기전이 이루어지지 못할 때 나타난다. 심장성 쇼크는 부정맥, 저혈량, 혈관 긴장상태의 변화에 대해 치료후에도 지속되는 쇼크를 말한다. 심장성 쇼크는 대략 좌심실의 40% 이상을 포함하는 미만성 국소빈혈 또는 심근경색증에 의해 야기된다. 신체의 보상기전은 병든 심장을 더 이상 돕지 못하며 따라서 심장쇼크로 인한 사망률은 80%에 이른다.

 

□ 환자 사정

● 병력과 신체검진과 상기 심장질환의 경우와 동일하다.

● 증상 및 징후: 급성심근경색에서와 같은 증상 및 징후를 보이며 수축기압이 80mmHg 이하의 저혈압을 나타낸다. 의식수준은 초조, 불안, 혼돈 또는 무의식상태를 보이며 맥박은 빠르고 약한 상태를 나타낸다. 피부는 창백하며 차고 습기가 있고 때로 청색증을 보인다. 호흡은 빠르고 얕은 호흡을 한다.

 

□ 환자관리

● ABCs의 확인을 한다.

● 응급현장에서의 환자안정을 위한 지연된 관리보다는 빠른 후송을 요한다.

● 기도확보의 유지와 고농도 다량의 산소를 투여한다.

● 환자의 체위는 머리를 15° 상승시킨 채 반쯤 기댄 상태로 눕힌다.

● 5% 포도당의 미량 점적 주입에 의한 정맥로 확보를 하고 만약에 저혈량성 쇼크인 경우에는 의사의 처방에 의한 100~250ml 수액 공급을 한다.

● 심전도의 조사 및 기록을 한다.

● 폐상태의 청진과 경정맥 팽창의 관찰을 한다.

 

● 처방에 의한 투약의 실시

- Dopamine 투여-250ml DS/W에 5ml 당 Dopamine 200mg을 추가하여 ml 당 800µg 농도를 유지한다.

- Norepinephrine-DS/W 250ml에 4mg을 추가하여 mililiter 당 8µg 농도를 유지한다.

- 정맥주사를 즉시 시작하기가 어려운 경우에는 항 쇼크 의복을 입힌다.

- 빠르게 후송한다.

 

심장정지(Cardiac arrest)

심장정지 또는 갑작스런 사망은 증상 징후(급성심근경색증)발현 후 1~2시간내에 사망을 이른 경우를 말한다. 이는 관상동맥 질환의 가장 위중한 임상증후군으로, 관상동맥질환으로 사망한 환자의 약 60%를 점유한다.

항상 실제적인 경색이 있는 것은 아니나 심한 죽상경화증 질환은 공통적으로 존재한다. 심장정지는 관상동맥 질환자의 상당수에서 첫 증상으로 나타나기도 하나 기타 이유들로는 익사, 울혈성 심부전, 부정맥, 감전, 전해질 불균형, 저체온증, 외상, 산-염기 불균형, 약물 중독 및 저산소증 등으로도 온다.

 

심장정지와 관련한 심부정맥(Dysrhythmias associated with cardiac arrest)

대부분의 심장정지 환자에서(60~70%) 심실세동이 나타나며, 이는 저혈량증이나 저산소증 등의 1차 또는 2차적인 합병증으로 나타난다.

● 맥박이 촉진되지 않는 심실빈맥이 있으며 수축기가 없다.

● 심한 서맥과 심장차단이 나타나며 전기기계적 해리작용이 온다.

 

□ 환자관리

● 응급구조사는 긴적 생명구조활동 수행을 잘 하여야 하고 다른 사람에게 CPR을 위임했을 경우에는 반드시 모니터링하도록 한다.

● 1차적인 심실제동 2차적인 심실제동에서보다 회복이 용이하다.

● 환자는 가능한 한 심실세동상태에서 제세동이 이루어져야 성공적인 소생이 가능하다.

● 서맥, 무수축기 또는 심실세동 전환후 즉시 외부적 심박조율기이 이용되어도 좋다.

● 기도관리는 여러 방법에 의해 가능하나 기관삽관을 위해 적절한 기도유지방법을 지체하지 말아야 한다.

● 향쇼크복이 심장정지환자에게도 유용하다. 특히 IV를 즉시 시작할 수 없을 때는 필요하다.

● 유아나 어린이들의 심장정지는 1차적인 문제로 발생되는 경우는 드물며 대개 저산소증으로 인해 2차적으로 온다.

 

무수축(asystole)심장정지환자

● 심장소생에 대한 예후는 불량하다.

● 심실세동 종결 또는 전기기계적 해리가 있을 수 있다.

● 무수축기의 존재는 심한 심장손상이 있거나, 심한 정도의 대사결손 또는 부교감신경계 과긴장을 예시한다.

● 만약에 심장 리듬에 무수축기가 있거나미세한 심실세동이 있다고 생각이 되면 심실세동을 제거하도록 한다.

 

전기기계적 해리에 의한 심장정지환자

● 이 상태는 맥박이 없는 조직화된 리듬으로 정의한다.

● 이 상태는 소생에 대한 예후가 나쁘다는 것을 암시한다.

● 전기 기계적 해리(electromechanical dissociation)의 원인은 다양하며 일부는 병원에서 치료가 가능하다. 전기기계적 해리의 원인으로는 심한 심근경색, 저혈량, 심장파열, 심장압전, 급성 폐색전증 등이 있다.

● 항 쇼크복 사용을 고려한다.

● 정맥 수액요법의 적용을 고려한다.

● 만약 치료가 가능한 “저혈량”같은 원인인 경우에는 병원으로의 빠른 후송을 시도한다.