소화기계 환자 사정

2. 소화기계 환자 사정

 

1) 1차 조사(Primary survey)

1차 사정은 기도확보, 호흡상태 및 순환상태의 평가로 이루어진다.

 

2) 병력

병력은 출혈성, 비출혈성, 질환/외상 여부를 파악하는 것으로 이루어지며 주호소인 통증과 관련된 질문은 다음과 같이 시행한다.

 

□ 주호소인 통증과 관련된 문진 내용

● P<Provoke>=유발요인: 무엇이 이러한 아픔을 초래하였는가?

● Q<Quality>=아픔의 질(예리한지, 무딘지, 간헐적인지, 지속적인지)

지속적인 복통은 복부기관의 염증이나 파괴적인 병변을 의미하며, 발작적이며 간헐적인 통증은 공동기관 폐색을 의미한다.

● 3R(Region, Radiation, Reffered)=통증의 위치(Region), 방사성(Radiation), 관련통(Reffered)인지?

예) 췌장염의 경우 등뒤로 방사하고, 담도내 염증 또는 폐색시에는 우견갑골각으로 방사한다.

● S<Severity>통증의 심한 정도(1~10점으로 점수를 준다).

10은 매우 심한 경우이다. 지속적 복통은 복부기관 염증이나 파괴적 병변을 암시하여, 발작적·간헐적 통증은 공동기관의 폐색을 의미한다.

● T(Time)=시간(밤에 주로 초래되는가? 계절적 요인은?)

기간(6시간 이상 지속되는 복통은 심각한 것이다.)

 

□ 현병력

● 문제의 유형

● 구토 동반 유무

● 배변 습관의 변화

● 아픔의 특성

● 환자의 연령: 담낭의 병변은 보통 20세 이전에 나타나고, 장폐색은 35세 이전에는 드물게 나타난다.

● 통증 관련 자료

- 통증의 위치

<위, 십이지장은 상복부에 국한되는 반면 회장, 공장등은 복부 어느 부위에나 통증을 나타낸다.>

- 통증의 기간

- 악화 또는 완화요인

● 최종 월경력(Last Menstrual period ; LMP) : 복통을 가진 여자 환자는 LMP를 확인하여 자궁외 임신여부를 배제(R/O)한다.

 

□ 과거력

과거 병력을 조사한다.

 

□ 투약

● 환자가 복용중인 약물의 종류를 알아내는 것도 진단에 중요한다.

 

□ 통증의 기관과 심한 정도

● 통증이 언제부터 계속되었는지?

● 심각성은 어느 정도인지 파악한다.

 

□ 환자가 쇼크상태가 아닌 경우

● 직립(Orthostatic)상태의 활력징후 측정과 구토, 설사 유무를 조사하여 수분상실 여부를 결정한다.

 

3) 신체검진

복부증상을 호소하는 환자나 다발성 외상 환자인 경우는 복부 사정을 실시하며 복부 사정을 하는 동안 환자의 복부를 따뜻하게 하여 추위로 인한 복근의 긴장을 감소시킨다.

 

□ 시진

● 환자의 전반적 외형을 주시한다.

● 불편감의 증후, 호흡곤란의 증후, 자세 등을 평가한다.

- 췌장염의 경우는 무릎과 엉덩이를 구부리며 옆으로 누워 있고 충수염의 경우는 오른쪽 무릎과 엉덩이를 구부리고 누워 있는 자세를 취한다.

● 분리성 대동맥류는 심한 통증을 동반하여 찢어지는 듯한 통증을 표현한다.

● 환자의 외모 역시 질병 파악의 단서가 된다.

- 창백함, 불편감 등의 얼굴표정은 복부 이상을 나타내는 첫번째 신호이다.

● 청진, 타진, 촉진 등에 의해서도 복부근육이 자극될 수 있으므로 처음에는 시진으로 복부 팽만을 관찰하며 그 범위가 국소적 팽만인지 광범위한지 파악한다.

● 허리 부위 또는 배꼽 주위에 반상출혈(ecchymosis)이 국소적으로 있는지 복부의 일부분이 돌출되었는지, 호흡시 복근을 사용하는지 등을 관찰한다.

 

□ 촉진

● 복통 환자에게는 별 의미가 없으며 불편감을 유발시키고 후송을 지연시킬 뿐이다. 손상이 의심되거나 복통이 있으면 그 부위는 나중에 촉진한다. 따라서 환자의 배를 누르는 데 많은 시간을 낭비하지 말아야 한다.

 

□ 청진

● 장관의 연동운동 및 복부의 여러 증상 평가를 위해 실시되는데 타진과 촉진에 의하여 연동음의 빈도가 변화될 수 있으므로 타진이나 촉진 전에 실시한다.

● 복강내 염증이나 복부 외상으로 장이 정체현상을 일으키면 장음이 안들린다.

● 장음은 청진기의 판막(diaphragm) 부위를 배에 대고 1분 이상 충분히 들어야 한다.

 

3. 소화기계 응급질환 관리

 

급성 복증(Acute abdomen)

 

□ 원인

● 급성복증은 갑자기 복부 통증이 초래되는 것을 뜻하며 비출혈성 원인과 출혈성 원인이 있다.

● 비출혈성 원인으로는 식도, 위, 십이지장 하부 병변과 충수염, 게실염, 신석증 및 골반 염증성 질환, 신우신염, 난소낭종, 췌장염, 담낭염 등이 있다.

● 출혈성 원인은 식도정맥류, 내장 파열, 결장암, 자공외 임신, 복부동맥류 파열, 복부외상 등이다.

 

□ 사정

● 급성복증시 일반적 징후

- 움직이면 아프므로 환자는 반드시 누워 있어야 한다.

- 얕고 빠른 호흡, 심박상승, 혈압하강, 발열

- 단단하거나 이완된 복부

- 관련통(referred pain)

- 압통

● 비출혈성 복부 동통의 증상 및 징후

- 동통, 구토, 설사 및 복부 방어자세(guard)는 국소적인 장기 감염시 볼 수 있다.

- 복막 염증으로 범발성 동통, 구토 및 설사가 발생된다.

- 활력징후-맥박 증가, 혈압 하강(직립자세에서 측정), 호흡은 정상이거나 증가한다.

● 출혈성 복부 동통의 증상 및 징후

- 위장관 상부 출혈시 위 내부에 다량의 혈액이 고이게 되어 토혈이 초래된다. 선홍색 출혈은 최근의 것이며 암적색은 조금 경과된 것이다.

- 위장관 하부 출혈은 대장하부 또는 직장에서 나오는 것으로 색깔은 밝다. 결장이나 급격한 위장관 상부 출혈에 기인되는 것은 포도주 색이며 위장관 상부 혈액이 소화된 경우는 흑변(me-lena)을 보인다.

- 맥박 증가, 직립 자세에서 혈압 하강, 호흡은 정상이거나 증가된다.

● 급성 복증의 처치

- ABCs

- 산소공급

- 생리식염수 또는 링거액 주입

- 활력증상 및 심장 모니터

- 안위도모

- 환자수송

 

출혈성 복부 질환

□ 분리성 대동맥류(Dissecting aortic aneurysm)

심한 통증을 동반하여 찢어지는 듯한 통증으로 표현된다. 동맥경화증의 경우 대동맥류가 흔하게 나타나는데 50~60대 남자에게 가장 많이 초래된다.

 

□ 사정

신체검진에서 복부 중앙 및 요부의 통증과 복부 상위부(epogastrium) 덩어리를 촉진할 수 있으며 동맥류 파열시 혈종이 형성된다. 환자는 창백, 빈맥 및 저혈압이 나타나며 동맥류 말단 부위 혈관에서의 맥박은 정상이거나 감소된다.

 

□ 처치

응급처치로는 압박성 우주복을 착용시키며 심한 저혈압이 없으면 팽창시켜 압박을 주지는 않는다. 정맥주입과 심전도 관찰이 필요하다. 후송시에는 맥박을 관찰하여 저혈압 쇼크의 징후가 나타나면 즉시 압박성 우주복을 팽창시키고 신속하게 후송한다.

 

□ 결장암 및 직장암

대개 악성종양이며 남녀 이환율은 3:2 정도로 50세 이후에 빈번하다.

증상은 장기능의 변화로 변비와 설사, 출혈성 대변, 오심·구토, 식욕감퇴, 빈혈, 체중감소, 복부촉진시 mass가 만져지거나 직장 지진(digital exam.)에서 종양이 촉진되기도 한다.